وقتی تحریم به پیشخوان داروخانه می‌رسد

نویسنده‌ای‭ ‬از‭ ‬ایران‭ ‬با‭ ‬امضاء‭ ‬محفوظ

چند شب پیش بیمار بودم. پزشک نسخه‌ای نوشت و من برای تهیهٔ داروها به یکی از داروخانه‌های بزرگ و مرکزی تهران رفتم؛ از همان داروخانه‌هایی که وقتی دارویی را در چند نقطه از شهر پیدا نمی‌کنی، آخرین امیدت به شمار می‌روند.

داروهایم را گرفتم، اما آنچه از داروخانه با خود بیرون آوردم فقط چند بسته قرص نبود، ترسی هم همراهم آمد که از آن شب تا امروز رهایم نکرده است.

در خلال گفت‌وگو، پزشک داروخانه از وضعیت تأمین دارو گفت. به‌گفتهٔ او، بخش مهمی از آنچه اکنون در اختیار داروخانه‌هاست، از ذخایر موجود تأمین می‌شود، و اگر روند واردات و تأمین تغییر نکند، در ماه‌های آینده شاید حتی پیداکردن داروهایی که امروز بدیهی به نظر می‌رسند دشوار شود؛ حتی داروی ساده‌ای مانند استامینوفن.

نمی‌دانم این برآورد دربارهٔ کل ذخایر دارویی کشور تا چه اندازه دقیق است. اما برای فهمیدن بحران، شاید لازم نباشد منتظر انتشار یک عدد رسمی بمانیم. کافی است این روزها نسخه‌ای در دست بگیری و از داروخانه‌ای به داروخانه‌ای دیگر بروی.

بحران دارو در ایران دیگر فقط بحران بیماران مبتلا به بیماری‌های نادر یا کسانی نیست که به داروهای خاص خارجی نیاز دارند. گزارش‌های منتشرشده در هفته‌های اخیر از کمبود صدها قلم دارو و افزایش شدید قیمت برخی داروهای معمولی خبر می‌دهند. این یعنی مسئله از حاشیهٔ نظام درمان به متن زندگی روزمره آمده و هر کسی را که نسخه‌ای در دست دارد، به‌طور بالقوه درگیر کرده است.

حتی تولید داخلی نیز پناهگاه امنی نیست، زیرا بخش بزرگی از صنعت داروسازی ایران برای مواد اولیه، تجهیزات و بخشی از زنجیرهٔ تولید به واردات وابسته است. وقتی مسیر انتقال پول، حمل‌ونقل و واردات مختل می‌شود، روی جعبهٔ دارو ممکن است نوشته شده باشد «ساخت ایران»، اما زنجیره‌ای که آن جعبه را به داروخانه رسانده، الزاماً ایرانی نیست.

داروسازان و کارکنان داروخانه‌ها نیز در این میان در موقعیتی دشوار قرار گرفته‌اند. آنان باید هر روز به بیمارانی پاسخ بدهند که با نسخه‌ای در دست می‌پرسند «دارو دارید؟» و بارها ناچارند جوابی بدهند که خودشان هم از شنیدنش ناراحت‌اند. پیشخوان داروخانه که روزگاری محل یک داد‌وستد ساده بود، حالا به جایی بدل شده که نگرانی مردم در آن مستقیم‌تر از هر جای دیگر دیده می‌شود.

این همان جایی است که معنای تحریم برای یک شهروند عادی تغییر می‌کند.

روی کاغذ، دارو و بسیاری از اقلام پزشکی مشمول معافیت‌های بشردوستانه‌اند و مقررات آمریکا نیز مسیرهایی را برای تجارت دارو و تجهیزات پزشکی با ایران پیش‌بینی کرده است. اما میان «معاف‌بودن» در متن قانون و «قابل‌ِخریدن‌بودن» در زندگی واقعی فاصله‌ای بزرگ وجود دارد.

وقتی بانک‌ها از ترس نقض مقررات حاضر به انجام معامله نیستند، انتقال ارز دشوار می‌شود، مسیرهای حمل‌ونقل محدود می‌گردند و شرکت‌های خارجی ریسک تجارت با ایران را نمی‌پذیرند، معافیت حقوقی لزوماً به‌معنای رسیدن دارو به دست بیمار نیست. بیمار از این تفاوت‌های حقوقی خبر ندارد و نیازی هم به خبرداشتن از آن نیست؛ او فقط می‌خواهد داروی خود را پیدا کند.

و در انتهای این زنجیره نه دولت‌ها ایستاده‌اند، نه سیاستمداران و نه کسانی که دربارهٔ تحریم تصمیم می‌گیرند؛ در آنجا یک بیمار ایستاده است.

او کسی است که باید هم‌زمان با بیماری بجنگد، با قیمت‌ها کنار بیاید و در میان شایعه و خبر، راه رسیدن به داروی خود را پیدا کند. بار مسئولیتی که باید بر دوش نهادها و سیاست‌گذاران باشد، بی‌صدا بر دوش او گذاشته می‌شود.

امسال این اضطراب را می‌توان در جست‌وجوی واکسن آنفلوانزا هم دید. با اختلال در واردات و حمل‌ونقل، نگرانی دربارهٔ تأمین واکسن افزایش یافته است؛ نگرانی‌ای که برای بسیاری از مردم فقط به‌معنای نزدن یک واکسن فصلی نیست. برای سالمندان، افراد دارای بیماری‌های زمینه‌ای و گروه‌های پرخطر، دسترسی به واکسن بخشی از مراقبت ضروری از سلامت است.

واکسن آنفلوانزا شاید در نگاه اول موضوعی کم‌اهمیت‌تر از داروی بیماران خاص به نظر برسد، اما همین مثال نشان می‌دهد که بحران به لایه‌های پیشگیری هم رسیده است؛ یعنی نه‌تنها درمان، بلکه جلوگیری از بیماری هم دیگر تضمین‌شده نیست.

من یکی از کسانی‌‌ام که باید واکسن بزنم. حالا اما سؤال سادهٔ «کجا واکسن بزنم؟» جای خود را به پرسش دیگری داده است: اصلاً واکسن پیدا می‌شود؟ و بعد سؤال ترسناک‌تری از راه می‌رسد: اگر پیدا شود، به چه قیمتی؟

وقتی کالایی ضروری کمیاب می‌شود، بازار دیگری در حاشیهٔ بازار رسمی شکل می‌گیرد. این اتفاق دربارهٔ دارو خطرناک‌تر از تقریباً هر کالای دیگری است، زیرا کسی که دارو می‌خرد اغلب قدرت انتخاب ندارد. می‌توان خرید لباس، تلفن همراه یا بسیاری از کالاهای دیگر را عقب انداخت؛ اما نمی‌توان به بدن گفت تا عادی‌شدن روابط سیاسی، پایین‌آمدن قیمت ارز یا بازشدن مسیرهای واردات صبر کند. بیماری منتظر سیاست نمی‌ماند.

همین نیاز ناگزیر، بستر بازار سیاه دارو را فراهم می‌کند. گزارش‌هایی از گسترش فروش غیررسمی دارو، ورود داروهای تقلبی و قیمت‌های بسیار بالاتر از شبکهٔ رسمی منتشر شده است. در چنین بازاری، «دسترسی» خود به نوعی سرمایه تبدیل می‌شود: اینکه چه کسی می‌تواند داروی کمیاب را وارد کند، چه کسی می‌داند آن را از کجا پیدا کند و چه کسی توان پرداخت قیمتش را دارد.

در تهران از واکسن‌هایی سخن گفته می‌شود که در بازار غیررسمی با چندین برابر قیمت متعارف عرضه می‌شوند. حتی اگر خریدار توان پرداخت چنین مبلغی را داشته باشد، مشکل دیگری باقی می‌ماند: آیا چیزی که می‌خرد واقعاً همان دارو یا واکسن است؟ از چه مسیری وارد شده؟ در چه دمایی نگهداری شده؟ زنجیرهٔ سرد آن رعایت شده است؟ برای یک داروی یخچالی، پاسخ این پرسش‌ها می‌تواند فاصلهٔ میان یک داروی سالم و ماده‌ای بی‌اثر یا حتی خطرناک باشد. اینجاست که کمبود دارو فقط به گرانی منتهی نمی‌شود؛ اعتماد را هم از بین می‌برد.

چند روز پیش، همسر یکی از دوستانم که به ام‌اس مبتلاست، ناچار شد وسایل سوند مورد نیازش را برای چند ماه یکجا تهیه کند. نه به‌این دلیل که همین امروز تمام شده باشند؛ از ترس اینکه فردا پیدا نشوند. این تصویر شاید بهتر از هر آمار اقتصادی‌ای وضعیت امروز را توضیح دهد: بیماری که به‌جای خرید نیاز همین ماه، باید نیاز چند ماه آیندهٔ بدنش را پیش‌بینی و انبار کند. در چنین شرایطی، آدم‌ها فقط دارو نمی‌خرند؛ امنیت آیندهٔ‌شان را می‌خرند.

همین رفتار ناگزیر می‌تواند بحران را تشدید کند. هر کس توان مالی بیشتری دارد، برای ماه‌های آینده ذخیره می‌کند و آن‌که پول کمتری دارد، دیرتر به صف می‌رسد. کمبود به نابرابری تبدیل می‌شود و نابرابری، در حوزهٔ سلامت، گاهی مستقیماً به تفاوت میان درمان‌شدن و درمان‌نشدن می‌انجامد.

بحران امروز البته فقط یک علت ندارد. تحریم‌ها و اختلال مسیرهای مالی و حمل‌ونقل بخش مهمی از مسئله‌اند، اما مشکلات داخلی صنعت دارو، بدهی بیمه‌ها و دولت به زنجیرهٔ درمان، تورم، سقوط ارزش پول، سیاست‌های ارزی، فساد گسترده و ضعف مدیریت نیز در تشدید آن نقش دارند. نادیده‌گرفتن هر یک از این عوامل، تصویر را ناقص می‌کند و راه‌حل را از دسترس دور می‌سازد.

اما یک حقیقت ساده در میان تمام این پیچیدگی‌ها باقی می‌ماند: هزینهٔ نهایی بحران را بدن مردم می‌پردازد.

تحریم در زبان سیاست، مجموعه‌ای از مقررات، فهرست‌ها و محدودیت‌های اقتصادی است. در زندگی روزمره اما شکل دیگری دارد. تحریم می‌تواند پیرمردی باشد که چند داروخانه را برای پیدا‌کردن قرص قلبش می‌گردد، مادری که قیمت داروی فرزندش را دوباره حساب می‌کند، بیماری مبتلا به ام‌اس که وسایل پزشکی چند ماه آینده‌اش را از ترس نایاب‌شدن یکجا می‌خرد، یا انسانی که نسخه‌ای در دست، مقابل پیشخوان داروخانه ایستاده و ناگهان درمی‌یابد چیزی که همیشه بدیهی می‌دانست، یعنی امکان درمان‌شدن، دیگر بدیهی نیست.

شاید خطرناک‌ترین مرحلهٔ یک بحران همین باشد: وقتی جامعه به اضطراب عادت می‌کند.

وقتی پیداکردن دارو به یک مهارت تبدیل می‌شود، وقتی مردم شمارهٔ کسانی را که «دارو گیر می‌آورند» برای یکدیگر می‌فرستند، وقتی داشتن آشنا در یک داروخانه امتیاز محسوب می‌شود، وقتی خانواده‌ای به‌محض یافتن داروی بیمارش چند بستهٔ اضافه می‌خرد، چون نمی‌داند ماه بعد چه خواهد شد، و وقتی بازار غیررسمی درست در فاصلهٔ میان نیاز بیمار و ناتوانی شبکهٔ رسمی رشد می‌کند، در چنین جامعه‌ای، درمان کم‌کم از یک حق به یک شانس بدل می‌شود.

آن شب من با داروهایم از داروخانه بیرون آمدم. فعلاً داروی من پیدا شده بود. اما از آن شب یک پرسش در ذهنم مانده است: اگر این وضعیت ادامه پیدا کند، چند ماه دیگر کدام دارو پیدا نخواهد شد؟

داروی یک بیمار سرطانی؟ انسولین یک بیمار دیابتی؟ داروی قلب یک سالمند؟ واکسن شخصی با بیماری‌های زمینه‌ای؟ یا حتی همان استامینوفنی که امروز هنوز آن‌قدر معمولی است که تصور نایاب‌شدنش عجیب به نظر می‌رسد؟

بحران دارو پیش از آنکه قفسه‌ها کاملاً خالی شوند، آغاز می‌شود. از همان لحظه‌ای آغاز می‌شود که بیمار دیگر مطمئن نیست نسخه‌ای که پزشک برایش نوشته قابل‌تهیه است؛ از لحظه‌ای که درمان از یک حق و نیاز پزشکی، به مسئلهٔ پول، ارتباط، شانس و دسترسی تبدیل می‌شود.

و دقیق‌ترین تعریف فشاری که امروز بر مردم ایران وارد می‌شود، همین است: انسانی بیمار است، درمانش وجود دارد، اما میان بدن او و آن درمان، دیواری از سیاست، تحریم، اقتصاد، سوءمدیریت و بازار سیاه قد کشیده است.

دیواری که دردِ پشت آن، پیش از هر کس، سهم مردم عادی است.