دکتر سیروس جعفریان* – ونکوور
تاریخچهٔ بیماری ویروس کُرونای سال ۲۰۱۹ (کووید -۱۹) در بریتیش کلمبیا و نحوهٔ مواجههٔ سیستم بهداشت با آن
از روز ۱۳ ژانویهٔ ۲۰۲۰ که تشخیص اولین بیمار کووید-۱۹ در خارج از مرزهای کشور چین تایید شد تا امروز، سرعت واگیر و میزان کشندگی و معلولیت ناشی از کووید-۱۹ جهان را در بهت، بلاتکلیفی و وحشتی کم‌نظیر فرو برده است. تا لحظهٔ نگارش این متن، دنیا حدود ۳ میلیون تشخیص قطعی ابتلا به کووید-۱۹ و بیش از ۲۰۵ هزار مرگ ناشی از آن را به خود دیده است. سهم کانادا تا اینجا ۴۶۹۰۰ بیماری تشخیص‌داده‌شده و ۲۵۶۰ مرگ ناشی از آن بوده است. استان بریتیش کلمبیا (بی‌سی) نیز تا ۲۶ آوریل ۲۰۲۰، تعداد ۱۹۴۸ مورد ابتلا و ۱۰۰ مورد مرگ کووید-۱۹ را تأیید کرده است. این در حالی است که مردم و منتقدان از هر سو نظراتی در رد یا تأیید عملکرد مسئولان دولتی و متولیان بهداشت عموم (Public Health Authorities) ابراز می‌دارند. در این متن تلاش کرده‌ام نشان دهم چرا بی‌سی تاکنون در مقابله با کووید-۱۹ درست و موفق عمل کرده است. از جمله مقاصد من در این متن نشان دادن این نکته است که چرا تعداد تست تشخیصی کُرونا الزاماً عامل یا نشانگر موفقیت سیستم بهداشت نیست.
اولین مورد ابتلا به بیماری کووید-۱۹ در استان بریتیش کلمبیا در ۲۶ ژانویهٔ ۲۰۲۰ گزارش شد؛ زمانی که هنوز بخش بزرگی از دنیا رسماً رنگ کووید-۱۹ را به رخ ندیده بود. در مقام مقایسه، خوب است بدانیم که اولین مورد تشخیص ویروس کُرونای جدید یا SARS-CoV-2 در ایران بیش از ۳ هفته بعد از این و در تاریخ ۱۹ فوریه در شهر قم بود. در تاریخ ۵ مارس، کمی بیش از یک ماه از اولین تشخیص بیماری، اولین موردی از کووید-۱۹ که سابقهٔ سفر به خارج از استان یا تماس با عامل شناخته‌شدهٔ بیماری نداشت، تشخیص داده شد. بعد از این اولین مورد ابتلای اجتماعی (Community Transmission)، بی‌سی وارد فاز جدیدی از سیاست‌های بهداشت عموم (Public Health) شد. مجموعه تدابیر اتخاذشده از سوی سازمان بهداشت عموم و تأثیرات آن بر بروز کووید-۱۹ در نمودار شمارهٔ ۱، برگرفته از سایت مرکز کنترل بیماری‌های بی‌سی (BCCDC)، خلاصه شده است.
سیاست‌های اصلی بی‌سی و بعضاً دولت فدرال کانادا از ۱۳ مارس تا ۲۱ آوریل ۲۰۲۰ به این ترتیب است:
۱- تست محدود ولی هدفمند موارد مشکوک به کووید-۱۹ و دعوت از موارد مشکوک به قرنطینهٔ شخصی به‌جای مراجعه به مراکز درمانی-تشخیصی: تست کووید می‌بایست محدود به بیماران بدحال، بیماران بستری در بیمارستان، کارکنان علامت‌دار حوزهٔ بهداشت و درمان، و ساکنان خانهٔ سالمندان باقی می‌ماند
۲- تأکید مراجع تصمیم‌گیر به پزشکان و کادر درمان مبنی بر اجتناب از تجویز هرگونه دارو برای بیماران مبتلا به کووید-۱۹ در خارج از بیمارستان یا خارج از چارچوب مطالعات تأییدشدهٔ بالینی
۳- تعطیلی نامحدود مدارس بعد از آغاز تعطیلات بهاره
۴- ممنوعیت تجمعات بالای ۵۰ نفر
۵- ممنوعیت و محدودیت ورود اتباع خارجی و کانادایی‌های علامت‌دار به کشور به اضافهٔ تشویق به قرنطینهٔ شخصی تازه‌واردان به خاک کانادا
۶- اعلام وضعیت اضطراری بهداشت عموم و شروع سیاست‌گذاری‌های کلی حمایت دولتی
۷- تشویق و اعمال فاصله‌گذاری اجتماعی
از تاریخ ۲۱ آوریل ۲۰۲۰ و بعد از پایان فصل شیوع بیماری‌های عفونی تنفسی از جمله آنفلوانزا و با توجه به نرخ پایین و تثبیت‌شدهٔ بروز کووید-۱۹ در استان، سیاست تست ابتلا به ویروس SARS-CoV-2 به انجام تست فراگیر (Universal Lab Testing) تغییر کرد که در پایان به تبیین اثرات این تغییر سیاست‌گذاری خواهیم پرداخت. در اینجا قصد دارم بگویم بر چه مبنایی معتقدم عملکرد بی‌سی در حوزهٔ مدیریت بیماری دستِ‌کم تا تاریخ ۲۱ آوریل ۲۰۲۰ موفق بوده است.
نرخ مرگ‌ومیر و اهمیت آن در ارزیابی سیستم بهداشت
همان‌طور که در بالا نیز ذکر شد، سیاست سازمان بهداشت عموم در بی‌سی تا قبل از ۲۱ آوریل مبتنی بر تست هدفمند و اجتناب از دعوت جامعه به مراجعه به مراکز تشخیصی-درمانی بوده است. برای ارزیابی این سیاست و دیگر سیاست‌های بهداشت و درمان می‌توان شاخص‌های فراوانی را مد نظر قرار داد. نرخ ابتلا و بروز بیماری (Incidence Rate)، نرخ مرگ‌ومیر (Mortality Rate)، نرخ کشندگی (Case Fatality Rate)، میانگین سن مرگ ناشی از بیماری، میزان بستری‌شدن و موارد بسیار دیگر از جملهٔ این شاخص‌هایند. از این میان، نرخ مرگ‌ومیر که عبارت است از تعداد مرگ ناشی از بیماری تقسیم بر جمعیتِ در معرض تهدید، به‌دلایل زیر، از دقیق‌ترین و بهترین شاخص‌های موجود در بررسی موفقیت سیستم است:
۱- مرگ‌ومیر انسانی به‌علت گسترهٔ عواقب سوء آن، برآمدی (Outcome) مهم و به‌روایتی مهم‌ترین برآمد تحقیقات پزشکی است.
۲- مخرج کسر نرخ مرگ‌ومیر (MR) نسبتاً عدد ثابتی است. مثلاً در اینجا مخرج کسر، جمعیت هر منطقه در واحدی از زمان است و ربطی به تشخیص بیماری ندارد.
۳- صورت کسر MR ،عبارت است از مرگ‌ومیر ناشی از بیماری که یکی از دقیق‌ترین اعداد موجود در علم اپیدمی است. مثلاً در اینجا اگرچه ممکن است نرخ ابتلا به کووید-۱۹ به‌علت سیاست تست هدف‌دار، بسیار پایین‌تر از واقعیت گزارش شود، در مورد مرگ از جمله مرگ‌های ناگهانی و بدون علت مشخص، معمولاً با دقت بالا علت‌سنجی صورت می‌گیرد.
۴- با دانستن نرخ کشندگی (CFR) و میزان مرگ‌ومیر و در صورتی که هنوز سیستم درمانی مثل بیمارستان‌های منطقه اشباع و مستهلک نشده باشند و کارآمدی خود را حفظ کرده باشند، می‌توان برآوردی حدودی از میزان ابتلا به بیماری داشت. یک تخمین موجود CFR کووید-۱۹را ۰٫۶۶ درصد برآورد می‌کند. با این حساب اگر تا امروز ۱۰۰ نفر از کووید-۱۹ در بی‌سی مرده باشند، بیماری در حدود ۱۵٬۱۵۰ نفر بروز کرده است. اگرچه عوامل زیادی وجود دارد که بر این محاسبه تأثیر می‌گذارد، نمی‌توان تردید کرد که نرخ مرگ‌ومیر به نرخ بروز بیماری در یک جمعیت وابسته است و با بالا رفتن بروز، مرگ‌ومیر هم بالا خواهد رفت.
با این توضیحات، اگر در جدول شمارهٔ ۱ نگاهی به نرخ مرگ‌ومیر در ونکوور بزرگ و استان بی‌سی بیاندازیم و این شاخص را مقایسه کنیم با شهرها/استان‌های دیگر کانادا و همچنین مناطقی دیگر از جهان که هر یک بیشترین میزان مرگ‌ومیر در کشور خود را گزارش کرده‌اند. همان‌گونه که در جدول مشاهده می‌کنید، نرخ مرگ‌ومیر بی‌سی ۱۷ نفر در یک میلیون جمعیت استان است. این عدد در مقایسه با شهرها، استان‌ها، و ایالت‌هایی که بیشترین شیوع بیماری را داشته‌اند، بسیار قابل قبول است. خصوصاً وقتی آمار بی‌سی با الگوهای موفقی چون استان‌های کرهٔ جنوبی و آلمان مقایسه شود. بدیهی است که اعداد صرف، بیانگر کل داستان پاندمی نیستند. اگر اصل بر اصالت اعداد باشد، حتماً شهرها و مناطق بسیاری را در دنیا می‌توان یافت که از بی‌سی موفق‌تر بوده‌اند.
جدول ۱- مقایسهٔ نرخ مرگ‌ومیر شهر و استان‌های کانادا با استان‌ها و ایالت‌هایی از جهان که بیشترین نرخ مبتلایان در کشور را تا تاریخ ۲۱ آوریل ۲۰۲۰ گزارش کرده‌اند.
[table id=39 /]
گفتنی است که نرخ مرگ‌ومیر با نرخ کشندگی (CFR) که عبارت است از تعداد مرگ تقسیم بر تعداد مبتلایان، متفاوت است. CFR مستقیماً متأثر از تعداد تست‌های انجام‌شده و تشخیص بیماری است. به دست آوردن عدد دقیق CFR با توجه به تست‌نشدن مبتلایانِ بی‌‌علامت یا کم‌علامت در اکثر مناطق دنیا بسیار سخت است. دانستن این عدد به ما بیشتر امکان ارزیابی سیستم درمانی و نه بهداشتی را می‌دهد. با توجه به خصوصیات کووید-۱۹ و در شرایط مساوی، احتمالاً هر چه تعداد تست افزایش یابد، به آمار مبتلایان افزوده می‌شود و CFR کاهش می‌یابد. هرچند در واقعیت CFR به عواملی دیگر چون متوسط سن جامعه نیز بستگی دارد. مثلاً CFR به‌ترتیب در کرهٔ جنوبی ۲٫۲٪، افغانستان ۳٫۴٪، کانادا ۵٫۵٪، آمریکا ۵٫۶٪، ایران ۶٪، نیویورک ۷٫۷٪، و بی‌سی ۸٫۸٪ است. این اعداد با تعداد تست بیشتر (مثل کرهٔ جنوبی) و امید به زندگی کمتر (مثل افغانستان) پایین می‌آید. به یاد داشته باشیم که کسانی که در بی‌سی تست شده‌اند، طبق دستورالعمل، بیماران بدحال و ساکنان خانهٔ سالمندان بوده‌اند که احتمال فوتشان بیش از دیگر بیماران است و همین CFR را بالا می‌برد.
علاوه بر نرخ مرگ‌ومیر قابل قبول در بی‌سی، سن مرگ‌ومیر در این استان هم بسیار بالاست. تا تاریخ ۲۴ آوریل، میانهٔ سن مرگ‌ومیر در بی‌سی ۸۵ سال بود که یعنی نیمی از افرادی که بر اثر کووید-۱۹ مرده‌اند، بیش از ۸۵ سال سن داشته‌اند. میانهٔ سن مرگ‌ومیر کووید-۱۹ در نیویورک حدود ۷۵ سال است. میانگین سن مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری، ۱۷ مارس، در ایتالیا ۷۹ سال و ۲۹ مارس، در ایران (در خوشبینانه‌ترین گزارش رسمی موجود) ۶۹ سال بوده است. دقت در این آمار نشان می‌دهد که بیماری در کشوری مانند ایران طیف جوان‌تری را قربانی کرده است که می‌تواند مؤید ضعف مدیریت بهداشت عموم باشد. به‌همین ترتیب، میزان بستری‌شدن در بیمارستان، میزان اشغال تخت آی‌سی‌یو، و میزان استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی هم از دیگر آماری است که نشان می‌دهد بی‌سی در پهن کردن منحنی شیوع بیماری و جلوگیری از اشباع و استهلاک منابع درمانی موفق عمل کرده است.
موفقیت استانی مانند بی‌سی در مهار بیماری کووید-۱۹ قطعاً دلایل متعددی دارد. عوامل این موفقیت، مدیریت بهداشت عموم به رهبری شخص دکتر بانی هنری، همراهی مراکز قدرت با تصمیمات تخصصی، منابع مالی و اقتصادی قابل قبول، آب‌وهوای معتدل، و از همه مهم‌تر همکاری مردم بوده است. از طرف دیگر، عواملی نیز بوده‌اند که می‌توانستند از پاندمی کووید-۱۹ در بی‌سی فاجعه بسازند؛ عواملی چون آغاز زودهنگام بیماری، تراکم جمعیت، کمبود تخت بیمارستان و دستگاه تنفس مصنوعی و مهاجرپذیری. در این میان نویسنده بر این اعتقاد است که از بزرگ‌ترین عوامل موفقیت بی‌سی در کنترل بیماری تا اینجا، کمتر تست کردن و دور نگه داشتن مردم از مراکز تشخیصی درمانی بوده است.
نقش تفکر درمان‌محور و اصرار بر تست بیشتر در اشاعهٔ بیماری
آنچه در بسیاری نقاط جهان از جمله ایران اتفاق افتاد، تصور غلطی بود که در مقابله با بیماری، همواره تشخیص و درمان سریع‌تر به کنترل بیماری می‌انجامد. بر اساس آنچه تاکنون می‌دانیم، جهان هنوز داروی شناخته‌شده با تأثیرگذاری قابل قبول برای درمان یا پیشگیری از کووید-۱۹ در اختیار ندارد. در ایران، خصوصاً در آغاز اپیدمی، اصرار به درمان همگان با داروهای تأئیدنشده و تشخیص در زمانی که کار چندانی جز خانه‌نشینی و محدود کردن ارتباطات از عهدهٔ کسی برنمی‌آید، افراد بسیاری را به مراکز پزشکی، جایی که احتمال آلودگی به‌مراتب بیش از دیگر نقاط شهرهاست، هدایت کرد. نتیجه آنکه کمتر شخص علامت‌داری در خانه نشست و بیماری بیشتر و بیشتر به سطح جامعه کشانده شد. آنچه پس از آن پیش آمد، شتاب گرفتن روند ابتلا و اشباع سیستم درمانی بود که ناخواسته مرگ‌ومیری بیش‌ازحد انتظار را به‌دنبال داشت که به‌دلیل کمبود امکانات و نیروها پیش آمد. همین است که در کشور ایران که امید به زندگی ۷۶ سال است، میانگین سنی مرگ‌ومیرِ ۶۹ سال، عملکرد ناموفق سیستم بهداشت-درمان را نشان می‌دهد. سن مرگ‌ومیر کووید-۱۹ در بی‌سی ۸۵ سال است که بالاتر از میانگین امید به زندگی در کانادأ یعنی ۸۲ سال است.
بر اساس آنچه امروز دربارهٔ ویروس SARS-CoV-2 می‌دانیم، امکان معلق ماندن آن در هوا به‌مدت حدود ۳ ساعت است. همچنین می‌دانیم ویروس ماندگاری طولانی، تا ۷۲ ساعت، بر روی سطوح پلاستیکی و فلزی دارد. حال تصور کنید شما در فضایی بسته مثل اتاق انتظار یک بیمارستان، با ۱۰ بیمار دیگر منتظر تست سی‌تی‌اسکنِ ریه برای تشخیص کووید-۱۹ نشسته‌اید. احتمال حضور ویروس در هوایی که تنفس می‌کنید، صندلی‌ای که رویش نشسته‌اید، و دستگاه اسکنی که روی آن دراز می‌کشید به اضافهٔ احتمال حضور ویروس بر سطح خارجی ماسک و گان پرسنل تشخیصی را در نظر آورید. حال اگر خود را جای سیاست‌گذار بخش بهداشت و درمان بگذارید، کدام سیاست را در پیش می‌گیرید: سی‌تی‌اسکن فراگیر یا محدود؟
مسئلهٔ مهم‌تر اما اعتمادبه‌نفس بی‌جایی است که پاسخ منفی تست به افراد می‌دهد. آنچه امروز می‌دانیم این است که تست پی‌سی‌آری که در مراحل ابتدایی بیماری برای تشخیص استفاده می‌شود، حساسیت محدودی دارد. یعنی وقتی جواب تست کُرونای شخصی منفی است الزاماً این‌طور نیست که او به بیماری مبتلا نباشد. در ضمن افراد بی‌علامتی که اصولاً برای تست دادن در نظر گرفته نمی‌شوند نیز امکان آلودگی و انتقال بیماری را دارند. بنابراین مراتب پیشگیری از انتقال بیماری تحت هر شرایطی می‌باید رعایت شود. در صورت مثبت شدن تست هم دیگر نمی‌توان فقط به پیشگیری‌هایی از قبیل استفاده از ماسک و شستن دست اکتفا کرد؛ قرنطینهٔ اجباری باید در دستور کار قرار گیرد.
متأسفانه تأکید بیش‌ازحد رسانه‌های جریان اصلی بر فقط یک عامل موفقیت و آن، انجام تست بیشتر در کشوری مانند کرهٔ جنوبی باعث می‌شود مخاطبان از اهمیت دیگر اقدامات مؤثر غافل شوند. باز تأکید می‌کنم که تنها یک راه موفقیت، نه مطلوب است و نه ممکن. هر نقطه از جهان ناچار است طبق شرایط بومی خود تصمیماتی را اتخاذ کند و اقداماتی را در پیش گیرد. اما مهار بیماری در کرهٔ جنوبی نه‌تنها پروژه‌ای ناتمام است، بلکه تنها به تعداد تست بیشتر نیز متکی نبوده است. دلیل اینکه نرخ مرگ‌ومیر در شهر دیگو (جدول ۱) ۶۷ در یک میلیون، اما در کل کرهٔ جنوبی تنها ۵ نفر در یک میلیون است، این بود که دیگو در اوج بحران، سیاست خانه‌نشینی و احتراز از اماکن عمومی را نیز در پیش گرفت تا بیماری در شهر بماند و خارج نشود. ضمن آنکه سیاست تست فراگیر با سیاست رصد افراد با احتمال مواجهه همراه شد تا نتیجه در کرهٔ جنوبی آن شود که می‌بینیم. رصد صورت‌گرفته با استفاده از حافظهٔ بیماران و آنالیز کلان‌داده‌ها (Big Data) میسر شده است؛ کاری که محذورات اخلاقی، اجتماعی، و سیاسی خود را در پی خواهد داشت. به‌هر حال، ساده‌سازی موفقیت کشور کرهٔ جنوبی به تست فراگیر عواقب خطرناکی دارد.
استان بی‌سی تا ۲۱ آوریل ۲۰۲۰، تعداد ۱۱٬۱۰۰ تست کُرونا در هر میلیون انجام داده بود که از متوسط ۱۵ هزار تست در یک میلیون کل کانادا به‌مراتب کمتر بود. این مسئله قاعدتاً انتقاداتی را متوجه سیاست‌گذاران و مجریان بهداشت و درمان کرد. حال آنکه مقایسهٔ نرخ مرگ‌ومیر بی‌سی با کبک یا نیویورک که به‌مراتب تست بیشتری انجام داده‌اند، نشان می‌دهد اتکای صرف به تست کُرونا چه بسا بتواند فاجعه‌آفرین هم باشد. از طرف دیگر، سیاست تست کمتر که به دور نگاه داشتن بیماران خفیف و افراد غیرمبتلا از مراکز درمانی منجر می‌شود، در مهار بیماری نقشی عمده بازی می‌کند. به‌همین ترتیب سیاست بی‌سی در تأکید به پزشکان برای اجتناب از درمان دارویی بیماران مبتلا به کووید-۱۹، وسوسهٔ مراجعهٔ بیماران به کلینیک‌های سطح شهر را نیز به حداقل رساند. این امر از تبدیل کلینیک‌ها به کانون اشاعهٔ بیماری جلوگیری کرد.
گفتار پایانی
پیش از این نیز گفتم که اینک سیاست تست هدف‌دار بی‌سی به تست فراگیر تغییر یافته است. به این ترتیب، ما آرام آرام به‌سمت بازگشایی اجتماعی پیش می‌رویم. در این مرحله، نیاز است بدانیم که بازگشت به زندگی عادی پیشین تا مدتی طولانی ناممکن است. امید نهایی ما دستیابی به واکسن مؤثر است. تا آن زمان ولی هدف اصلی، جلوگیری از اشاعهٔ بیماری، احتمالاً با استفاده از ماسک در اماکن عمومی، شستن مکرر دست‌ها، رعایت فاصله از یکدیگر، و خانه‌نشینی طولانی به‌محض بروز اولین علائم بیماری است. تست بیشتر از ضروریات پا گذاشتن به مرحلهٔ جدید است، اما به‌خودیِ خود کافی نیست. اگر به اقدامات پیشگیرانه بی‌توجه باشیم، آنچه امروز موفقیت بی‌سی در پهن کردن منحنی می‌خوانیم، به زودی به حسرت و نوستالژی تبدیل خواهد شد.
*دکتر سیروس جعفریان، پزشک خانواده و پژوهشگر علوم پزشکی